Intakeformulier

De datum en tijd zijn gereserveerd, maar…

Om uw afspraak te voltooien en een goed inzicht in uw situatie te krijgen, is het noodzakelijk het intakeformulier in te vullen en akkoord te gaan met de behandelovereenkomst.

Door u in te vullen:

Intake-formulier / Behandelovereenkomst

Wij verzoeken u vriendelijk om uw gegevens opnieuw in te vullen, aangezien dit intakeformulier/behandelovereenkomst losstaat van het afsprakensysteem.

Voor- en achternaam *

Telefoonnummer: *

E-mail *

Straat + huisnummer *

Postcode + Woonplaats *

Noodzakelijke gegevens

Wat zijn uw klachten? *

Staat u op dit moment hiervoor onder behandeling en zo ja, bij welke specialisme?

Gebruikt u medicijnen en/of bloedverdunners? Zo ja, welke en voor welke aandoening?

Zijn er specifieke zaken die van groot belang kunnen zijn voor een veilige behandeling? Indien ja, beschrijf deze dan zo uitgebreid mogelijk.

Behandelovereenkomst

Door het bevestigen van de afspraak komen u en Praktijk Hans Boerhof overeen dat:

U in behandeling gaat bij Praktijk Hans Boerhof en op de hoogte bent van de door Praktijk Hans Boerhof gehanteerde tarieven;
U op de hoogte bent van en toestemming geeft voor de gezamenlijk gekozen en door Praktijk Hans Boerhof voorgestelde behandeloptie(s), en tevens op de hoogte bent van en instemt met het door Praktijk Hans Boerhof opgestelde behandelplan (met inachtneming van het feit dat een behandelplan een schatting kan zijn);
U alle benodigde informatie aanlevert om een goed en veilig behandelplan te realiseren. Het achterhouden van essentiële informatie vrijwaart Praktijk Hans Boerhof van verantwoordelijkheid voor eventuele gevolgen die voortvloeien uit een onvolledig of onjuist behandelplan. Dit kan Praktijk Hans Boerhof belemmeren om passende zorg te bieden, wat kan leiden tot suboptimale resultaten en mogelijke risico’s voor u;
Praktijk Hans Boerhof zich verplicht om u door te verwijzen naar een collega-therapeut of arts indien de behandeling ontoereikend is of onvoldoende resultaat oplevert;
De beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden;
U de behandeling eenzijdig kunt beëindigen indien u deze niet langer als waardevol ervaart;
Indien u de behandeling beëindigt tegen het advies van Praktijk Hans Boerhof, dit gebeurt op eigen risico en erkent u dat u de behandeling beëindigt zonder goedkeuring van Praktijk Hans Boerhof;
Praktijk Hans Boerhof de behandeling eenzijdig kan beëindigen wanneer redelijkerwijs niet van hen kan worden verwacht dat zij de behandeling voortzet;
Indien u de afspraak binnen 48 uur voor het geplande tijdstip verplaatst of annuleert, er 50% administratiekosten in rekening worden gebracht;
Indien u zonder kennisgeving niet op de afspraak verschijnt, het volledige bedrag van de afspraak verschuldigd is (zie de algemene voorwaarden: 3.1.);
U bevestigt dat u de algemene voorwaarden en de privacy-statement van Praktijk Hans Boerhof heeft gelezen en dat deze van toepassing zijn op de behandelovereenkomst.

Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden van de behandelovereenkomst van Praktijk Hans Boerhof. *

Ik heb de algemene voorwaarden en privacystatement gelezen en ga hiermee akkoord *

Een kopie van deze behandelovereenkomst, evenals de algemene voorwaarden, zijn als bijlage meegestuurd in de bevestigingsmail van uw afspraak.

1 + 0 = ?Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *

Gezondheidscheck

Heeft of krijgt u:

– verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen of keelpijn?
– last van een (droge) hoest, kortademigheid en/of koorts?
– plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping)?

Neem dan eerst telefonisch contact met mij op voor overleg.

Privacystatement

Algemene voorwaarden

Beroepscode

Hans Boerhof

**Disclaimer:**

De alternatieve HjcB-therapie die ik de afgelopen decennia heb ontwikkeld, is een unieke en revolutionaire techniek die de doorbloeding en het zelfgenezend vermogen van het lichaam stimuleert. Hierdoor kunnen pijnklachten snel en effectief verminderen.

Hoewel vrijwel al mijn cliënten bij de eerste behandeling een opmerkelijk positief resultaat ervaren, kan ik geen garanties bieden en ben ik niet bevoegd om medische claims te maken met betrekking tot de HjcB-therapie.

Bij ernstige medische klachten of het ontbreken van een diagnose raad ik u aan eerst te overleggen met uw behandelend arts of specialist voordat u een behandeling ondergaat. Bij enige twijfel mijnerzijds verwijs ik u altijd eerst door naar de reguliere zorg.

Hans Boerhof, Alternatief complementair therapeut

Ik werk in mijn praktijk volgens de richtlijnen van de GAT-beroepscode.
Voor meer informatie zie: beroepscode

h.o.d.n. Praktijk Hans Boerhof

Mijn praktijk valt onder het Wkkgz-klachtrecht en tuchtrecht, en ik ben als collectief alternatief therapeut (CAT) aangesloten bij de Geschilleninstantie Alternatieve Therapeuten (GAT). GAT is een rijks erkende en volledig onafhankelijke Wkkgz geschillencommissie.
Voor meer informatie zie: gatgeschillen