Intakeformulier invullen
Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen en een goed inzicht in uw situatie te krijgen, wil ik u vriendelijk verzoeken het onderstaande intakeformulier in te vullen en akkoord te gaan met de behandelovereenkomst.
Zonder deze gegevens is een behandeling helaas niet mogelijk.
Intakeformulier
Gezondheidscheck
Heeft of krijgt u:
– verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen of keelpijn?
– last van een (droge) hoest, kortademigheid en/of koorts?
– plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping)?
Neem dan eerst telefonisch contact met mij op voor overleg.